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内江市人力资源和社会保障局关于印发《内江市城乡基本医疗保险经办规程》的通知
发布时间: 2017-12-20 【字体: 来源:市医保局打印本页 关闭窗口

内人社发[2017]84号

各县(市、区)人力资源和社会保障局,内江经开区就业和社会保障局,内江高新区管委会:

  现将《内江市城乡基本医疗保险经办规程》印发你们,请结合《关于印发〈内江市城乡基本医疗保险实施办法〉的通知》(内府发〔2017〕34号)认真贯彻执行。


  内江市人力资源和社会保障局
  2017年12月18日
  内江市城乡基本医疗保险经办规程

  第一章 总则

  第一条 为完善内江市城乡基本医疗保险制度,健全社会医疗保障体系,按照《内江市城乡基本医疗保险实施办法》要求,特制定本经办规程。

  第二条 人力资源和社会保障行政部门对城乡基本医疗保险实施管理职责,负责组织、指导、协调城乡基本医疗保险工作。

  第三条 社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)负责城乡基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,确保城乡基本医疗保险基金正常运行;负责受理用人单位、参保人员有关医疗保险业务工作的申办和咨询;负责定点医疗机构、定点零售药店的协议管理。

  市医保经办机构负责对县(市、区)医保经办机构进行业务指导。

  第二章 参保缴费

  第四条 用人单位按属地管理原则,到社保经办机构办理城乡基本医疗保险参保手续,驻四区的市属以上用人单位在市社保经办机构办理参保手续。新设立的用人单位,应在设立30日内办理城乡基本医疗保险登记手续,单位需提供由工商部门核发加载“统一社会信用代码”的企业营业执照或事业单位法人证书、单位法人代表身份证、单位银行开户许可证、户名、账号等相关资料原件及复印件。

  用人单位依法终止或变更城乡基本医疗保险登记事项的,应当自终止或者变更之日起30日内,到社保经办机构办理注销或变更登记手续。

  第五条 城乡居民以个人身份新参加城乡基本医疗保险一档的(以下简称为一档),应到养老保险参保地社保经办机构办理医疗保险参保手续;未参加养老保险的城乡居民到户籍所在地的社保经办机构办理医疗保险参保手续;持本市居住证的外地居民到居住地社保经办机构办理医疗保险参保手续。一档新参保人员需提供身份证或户口薄(外地户口还需提供本市居住证)原件和复印件。续保可在指定的代收代缴银行凭身份证、社会保障卡进行缴费或协议代扣。

  城乡居民参加城乡基本医疗保险二档的(以下简称为二档),由户籍所在地的乡镇(村)、街道(社区)的劳动就业和社会保障服务中心(站)统一组织以家庭为单位办理医疗保险参保缴费。持本市居住证的外地居民到居住地乡镇(村)、街道(社区)的劳动就业和社会保障服务中心(站)办理医疗保险参保手续。

  二档参保人员需提供身份证(未办理身份证的儿童、新出生婴儿可不予提供)或户口薄(外地户口还需提供本市居住证)原件和复印件。在校统一组织参保的大学生可不提供户口薄。续保可在指定的代收代缴银行或就近就便的乡镇(村)、街道(社区)的劳动就业和社会保障服务中心(站)缴费。

  第六条 城乡居民应在每年的11月1日至次年的3月31日续缴下年度城乡基本医疗保险费。

  第七条 用人单位和在职职工应按月足额缴纳城乡基本医疗保险费,职工工资总额按国家统计部门规定统计项目的实际收入核定。

  医疗保险缴费基数从每年1月起调整。用人单位应于每年1-5月按时主动向社保经办机构如实申报本单位全部职工人数以及在职职工上年度工资总额。用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数,并按8.3%进行缴纳;职工个人以上年度本人工资总额作为缴费基数,并按2%进行缴纳。用人单位职工本人工资总额低于上年度内江市全部单位职工平均工资的,以上年度内江市全部单位职工平均工资作为缴费基数。上年度内江市全部单位职工平均工资公布后,社保经办机构应及时调整,应补缴的差额部分在调整后的次月进行补缴。未按规定申报参保人数和缴费基数的,社保经办机构自当年度1月起,暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,社保经办机构暂按该单位的职工人数、上年度内江市全部单位职工平均工资等有关情况确定应缴数额。用人单位补办申报手续并经社保经办机构核定后,按核定数额执行。

  用人单位新增人员以所在单位本人月工资收入为标准,计算年度缴费基数。缴费基数低于上年度内江市全部单位职工平均工资的,按上年度内江市全部单位职工平均工资计算。

  第八条 单位新招录(聘用)的人员,应从招录(聘用)之月起6个月内办理参保手续,从参保缴费之月起连续缴费满6个月后,从次月起享受相应的城乡基本医疗保险待遇。

  本统筹地区内,参保人员因工作单位变动,在暂停医疗保险关系之月起6个月内办理续保手续的,可从暂停之月起续保补缴并享受相应的医疗保险待遇,超过6个月未办理续保手续的视为中断参保。

  本统筹地区内,随用人单位参保与城乡居民一档参保关系互转,可在暂停医疗保险之月起6个月内凭相关资料办理续保手续,连续缴费满6个月的,从缴费之月起享受医保待遇;超过6个月未办理续保手续的视为中断参保。

  城乡居民参保人员终止或转换参保档次的,应于每年12月份向参保地医保经办机构提出终止申请并按规定办理次年参保手续。

  第九条 一档参保人员在办理起领基本养老金时,基本医疗保险缴费不足我市最低缴费年限的,应按以下规定办理。

  (一)适用《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》与用人单位建立劳动关系的参保人员,在办理起领基本养老金时,缴费不足我市最低缴费年限的:

  1.用人单位在用工期内未按时足额为职工缴纳基本医疗保险费的,由用人单位按参保人员起领基本养老金上月的医疗保险单位缴费标准一次性补足应缴未缴的基本医疗保险费,仍然不足我市最低缴费年限的,剩余部分由参保职工按我市城乡居民一档人员缴费规定自行补缴。

  2.用人单位在用工期内已按时足额缴纳基本医疗保险费但仍未达到我市最低缴费年限的参保职工,由职工本人按我市城乡居民一档人员缴费规定自行补缴。

  (二)不适用《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》管理的用人单位参保人员,在办理起领基本养老金时,由所在单位按当年城乡基本医疗保险的单位缴费标准,一次性补足最低缴费年限后,方可享受相应医疗保险待遇。

  (三)城乡居民一档参保人员,已参加基本养老保险且办理领取基本养老金手续时或未参加基本养老保险且满60周岁时,可选择一次性补足或分年度缴纳至最低缴费年限。选择一次性补足最低缴费年限的,应按起领基本养老金当年公布的个人医疗保险缴费标准及时补足最低累计缴费年限;选择分年度缴纳至最低缴费年限的,应在办理领取基本养老金手续之月起到次年3月31日前申请,逾期未一次性补足最低缴费年限或未申请分年度缴纳至最低缴费年限的,从欠费之日起,按日加收万分之五的滞纳金,待补清欠费后享受相应医疗保险待遇。选择分年度缴纳的,最长时间不超过5年,应按每年度公布的城乡居民一档缴费标准,在规定时间内逐年缴纳;其间选择一次性补缴的,应按补缴当年度公布的城乡居民一档缴费标准补缴。

  第十条 在一个自然年度内,参保人员因入伍、升学、出境、死亡等原因暂停或终止医疗保险关系的,已缴的医疗保险费不予退还。

  当年度二档参保人员随用人单位参保后,已缴二档医疗保险费不退还,同年与单位解除劳动(人事)关系的,可继续享受二档待遇。

  城乡居民一档参保人员,因就业原因随用人单位参保,可凭参保证明及劳动人事相关资料等有效证明向参保机构申请退还以个人身份参加一档的重复缴费部分费用,退费金额以办理退费手续的次月起计算。

  第十一条 我市原参加新型农村合作医疗保险的城乡居民凭缴费发票、参合证等可认定其城乡医疗保险一档实际缴费年限36个月(2018年1月1日前未满12周岁的,1周岁折算3个月,不足1周岁的,按1周岁计算)。

  第十二条 退出现役军人在参加我市城乡基本医疗保险后,需将其军队医疗保险关系和个人账户余额转入地方的,应提供军队后勤(联勤)机关部门出具的医疗保险关系转移凭证和本人第二代身份证,转入的医疗保险个人账户余额并入本人城乡基本医疗保险个人账户。

  参加我市城乡基本医疗保险的转业退役军人,退休补缴时,其服现役年限视同我市一档累计缴费年限,不足最低缴费20年的,需补足最低缴费年限后,享受城乡基本医疗保险待遇。

  第三章 门诊待遇

  第十三条 门诊医疗待遇

  (一)一档参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费,可由个人账户支付。个人账户由医保经办机构按规定统一建立和管理。一档参保单位和参保人员,应按规定如实提供个人账户相关的基本信息。参保人员的个人账户自缴纳一档费用的当月起建立。

  (二)二档参保人员自享受城乡基本医疗保险住院医疗待遇之日起,同时享受门诊统筹医疗待遇。每人每年在市人力资源社会保障局会同市财政局公布的统筹基金限额内报销门诊医疗费(含一般诊疗费),参保人员可在定点医疗机构或定点零售药店刷卡就医购药,不得用于购买非药类物品。当年限额支付结余部分结转城乡基本医疗保险统筹基金。

  第十四条 个人账户的计入和计息

  参保人员个人账户由医保经办机构按月计入。每年底,医保经办机构对参保人员医疗保险个人账户进行年度结转。

  有下列情形之一的,应当停止计入个人账户:

  (一)未按规定缴纳或停止缴纳医疗保险费的;

  (二)因死亡终止城镇基本医疗保险关系的;

  (三)国家法律、法规规定的其他情形。

  用人单位未按时足额缴纳城乡基本医疗保险费的,自欠缴之月起,停止计入该单位参保人员个人账户。自欠缴之日起12个月内,完清欠费和滞纳金(不含退休一次性补缴和险种转换)的,自办理补缴手续的当月起恢复计入并补划补缴期间的个人账户。

  个人账户的利息参照银行同期活期存款利率计息,每年计息一次,当年产生的利息,于年终结转时一并划入其个人账户。

  第十五条 个人账户计入额调整

  参保人员因人员类别变动、缴费或划账基数调整等原因需调整个人账户计入额的,其调整的差额部分在年终账户结转前计入个人账户。

  第十六条 个人账户的转移、清算和注销

  1.参保人员跨统筹地区就业时,可按规定办理个人账户转移手续,由原参保地医保经办机构按规定对个人账户余额进行划转;从本统筹地区外转入的,个人账户转入额由医保经办机构按规定并入参保人员个人账户。参保人员在办理医疗保险转移接续时个人账户无法转移的,可提供转入地医疗保险机构相关证明,申请一次性领取个人账户余额,并终结在本市的医疗保险参保关系。

  2.参保人员在参保期间获准出境(包括港、澳地区)定居或丧失国籍的,可凭公安部门出具的户籍注销相关证明资料到医保经办机构一次性结清个人账户余额,并终结在本市的医疗保险参保关系。

  3.参保人员在参保期间死亡的,对个人账户余额予以清退,同时注销个人账户,也可依法继承。办理继承手续时应持继承人本人身份证、户口薄或公安部门出具的继承人与死亡人员的关系证明。

  第四章 住院待遇

  第十七条 参保人员按规定办理了转诊转院手续后,在72小时内(节假日顺延)转入定点医疗机构住院治疗的,起付额按就高不就低的原则只计算一次。参保人员首次完善转院手续后,在一个自然年度内,第二次及以上与首次转院医院一致,疾病相同的,可不需办理转诊、转院手续,审核结算按转院规定支付。

  第十八条 参保人员因病情需要经定点医疗机构同意,属于当次住院期间使用的符合城乡基本医疗保险规定的外购药品、外出检查、临床用血及其它治疗费用,与住院医嘱相符的医疗费用按相关规定纳入基金支付范围。

  第十九条 参保人员因病情需要发生的符合城乡基本医疗保险基金规定支付范围内的检查费和医用材料费,单价在500元(含500元)以上的,60%的费用纳入城乡基本医疗保险甲类项目报销范围;实行限价管理的医用材料和临床用血,限价范围内的费用纳入城乡基本医疗保险甲类项目报销范围;未纳入报销范围的费用由个人自负,且不计入城乡大病医疗保险合规医疗费用的统计范围。

  第二十条 参保人员入院前15日内门诊检查结果呈阳性的,其门诊检查费用并入当次住院医疗费用报销;急诊病人入院前因急救发生的相关医疗费用并入当次住院医疗费用报销;因病在门诊抢救无效死亡所发生的医疗费用视同住院医疗费用报销。

  第二十一条 参保人员患城乡基本医疗保险特殊病种规定中符合“门诊视同住院”报销的病种,在本统筹地区内经市医保经办机构按统一标准确定的定点医疗机构、定点零售药店或药业公司发生的门诊医疗费用,以及办理了异地就医参保人员在二级及以上定点医疗机构发生的门诊医疗费用,可视同住院医疗费用,起付金额和报销比例按照二级医院执行。未办理异地就医的参保人员在异地二级及以上及定点医疗机构发生的门诊医疗费用,可视同住院医疗费用,起付金额按照二级医院执行,审核结算时报销比例降低20%。符合“门诊视同住院”报销的病种的门诊或住院医疗费用,每个自然年度只计算一次起付金额。

  第二十二条 参保人员在异地就医发生的符合城乡基本医疗保险诊疗项目支付范围的医疗费用按规定予以支付,我市发改委未定价的诊疗项目按就医地城乡基本医疗保险支付范围审核报销。

  第五章 管理服务

  第二十三条 内江市统筹地区内所有定点医疗机构为一档参保人员首诊医院。

  内江市统筹地区内县级及以下所有定点医疗机构为二档参保人员基层首诊医院,未按基层首诊相关规定入院的医疗费用不予支付(急诊急救、65周岁以上老年人、14周岁及以下儿童、孕产妇除外)。

  第二十四条 具备卫计部门规定资质的诊所和村卫生室,且自愿为参保人员提供门诊统筹刷卡结算的,按规定纳入定点服务协议管理范围。

  第二十五条 确因市内医疗技术和设备条件限制,参保人员需转往统筹地区外定点医疗机构就医的,应由统筹地区内二级甲等及以上定点医疗机构,填写《内江市城乡基本医疗保险转诊、转院备案表》,经医保经办机构备案后,发生的住院医疗费用按规定支付。

  第六章 费用结算

  第二十六条 参保人员在联网定点医疗机构门诊就诊或定点零售药店购药发生的符合城乡基本医疗保险政策规定的医疗费用,应持社会保障卡刷卡结算;在非联网定点医疗机构门诊就诊或定点零售药店购药发生的符合城乡基本医疗保险政策规定的医疗费用,可持门诊发票、处方等相关资料到医保经办机构在本人个人账户余额或门诊统筹限额支付。参保人员在基层医疗站(点)发生的医疗费用,由所属基层医疗站(点)向基层协议服务机构申报,再由基层协议服务机构按约定时间集中向经办机构进行申报支付。

  第二十七条 参保人员在联网的定点医疗机构就医发生的符合城乡基本医疗保险政策规定的住院医疗费用,应持社会保障卡刷卡结算;在未联网的定点医疗机构就医发生的符合城乡基本医疗保险政策规定的住院医疗费用由本人全额垫付,并于出院之日起1年内凭住院医疗费票据原件、费用汇总清单、出院病情证明、住院病历复印件(病案首页、检查报告单、医嘱单)、参保人员身份证复印件、银行账户复印件及其它相关资料到医保经办机构审核报销。

  第七章 内部监管

  第二十八条 经办机构应建立健全内部监督工作机制,设立内部监督部门,配备专职内审人员,以加强内部管理的风险控制。各内设业务部门根据授权批准的范围、权限、程序、责任等严格行使职权和承担责任,经办人员在授权范围内办理业务。各项业务必须手续完备,业务凭证必须有经办人、复核人、审批人的签名,各部门、各岗位间业务上相互分离,各司其职,经办上要统筹兼顾,协同配合,管理上责权分开,相互监督。

  第二十九条 统筹地区经办机构内部监督部门应以加强风险控制为原则,切实履行内部管理与监督职能,定期或不定期对医保经办机构各项业务经办、政策执行、基金管理以及内控管理等情况进行检查评估,防范经办管理风险。城乡医保内部监督内容包括:参保缴费监督(包括检查登记材料的真实性和完整性)、待遇支付监督(包括检查就医登记、待遇享受、待遇审核支付的合规性)、医疗管理监督(包括检查门特申报、日常监控、外伤调查及协议管理的合规性)、基金财务监督(包括检查基金收入、支出凭证,会计账簿,核对账证是否相符)、内控管理监督(包括检查是否及时有效开展内控工作,内控工作是否坚持原则,工作内容是否符合实际,对内控工作中发现的问题是否及时整改落实到位)以及需要作为内部监督的其他内容。

  第三十条 经办机构内部监督部门有权按规定对各内部职能部门、工作人员所从事的经办工作进行内部督查,各部门和人员不得拒绝。内部监督部门在进行内部督查的过程中可以查阅、复制有关文件资料,检查有关凭证、账簿以及其他相关资料,对检查事项有关问题进行调查,对违反内控制度和相关医疗保险政策的行为做出临时处理决定。内部监督部门应按照内审内控程序进行检查,做好检查记录。对于内部督查中发现的情况和问题,内部监督部门应及时报告单位领导,提出整改建议意见,并跟踪监督整改落实情况。

  第八章 档案管理

  第三十一条 经办机构应按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》(人社部令第3号)和部中心《社会保险业务档案管理规范》的要求,设立专门的档案管理部门和相应的档案管理人员,对本单位形成的业务材料做好收集、整理、立卷、归档、保管、鉴定、销毁、统计、利用和移交等工作,建立相应的管理制度,保证业务档案真实、完整、安全和有效。

  第三十二条 业务档案应由各级医疗保险经办机构集中保存,并对业务档案中记载的信息负有保密责任。业务档案同时存在纸质和电子两种载体形式,在内容、相关说明及描述上应保持一致。

  经办机构应设置专门的档案库房,指定专职档案管理人员进行管理。

  劳动保障站(所)负责本辖区内城乡居民参保登记原始资料的归档立卷。

  第三十三条 居民医保档案分为业务档案、财务档案及其他档案。

  (一)业务档案包括社会保险管理类(gl)、社会保险费征缴类(zj)、医疗保险待遇类(yb)、社会保险业务统计报表类(tj)、社会保险稽核监管类参保登记(jh)等有关的业务档案资料;

  (二)会计档案包括会计凭证、会计账簿、资产负债表和基金收支表等会计报表、基金预决算等及其他会计资料;

  (三)其他档案指与业务经办有关的文书档案(居民医保协议等),以及各项业务形成的电子档案等。

  第九章 统计分析

  第三十四条 医保经办机构建立统计工作制度,完善统计指标体系,遵照全面、真实、科学、审慎和及时的原则开展统计工作。应用医疗保险数据、社会经济数据,利用信息化手段和统计方法进行分析,结合联网数据,按季、年度开展主题分析。根据制度改革和实际工作需要,开展必要的统计调查。

  第三十五条 医保经办机构应根据统计指标、统计分组和精算基础数据采集要求,定期整理、加工各类业务数据,并汇总相关信息,建立台账,以此作为编制统计报表和撰写分析报告的主要依据,实现数据来源的可追溯查询。统计指标和精算基础数据采集指标应根据政策变化及时调整完善。

  第三十六条 医保经办机构应按照人社部《关于建立人力资源和社会保障统计报表制度的通知》和上级有关要求,做好定期统计和专项统计工作,认真收集统计数据,编制统计报表,做到内容完善,数据准确;严格审核,按程序汇总,及时上报。

  第三十七条 加强数据比对分析,提高统计数据与基金数据、联网数据等同口径、同指标数据的一致性。

  第三十八条 建立城乡医保运行分析制度。按照人社部《关于建立基本医疗保险运行分析制度的通知》要求,并按照基本医疗保险运行分析指标体系规定的各项分析指标做好参保人员结构分析,基金收入、支出、结余趋势分析,医疗费用支出结构趋势分析等,不断提高数据综合分析运用能力,定期对医疗保险运行情况进行分析评价,促进管理水平的不断提高。

  第十章 附则

  第三十九条 本规程自2018年1月1日起施行。原内江市人力资源和社会保障局《关于印发内江市城镇基本医疗保险实施细则的通知》(内人社发〔2014〕74号)和我市以前发布的其他相关文件中与本规程相抵触的内容同时废止。本规程执行过程中,国家、省有新规定,从其规定。