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城乡基本医疗保险政策宣传手册
发布时间: 2017-12-29 【字体: 来源:市医保局打印本页 关闭窗口

  一、什么是“城乡基本医疗保险”?

  按照国家对“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度”的相关要求,我市将原来的城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗两种基本医疗保险制度统一整合为“城乡基本医疗保险制度”,覆盖原来两种制度的三类参保人群。以下简称“城乡医保”。

  二、城乡基本医疗保险有哪两档?

  我市城乡基本医疗保险实行“一制两档”。

  “一制”即城乡基本医疗保险制度。“两档”即城乡基本医疗保险一档和城乡基本医疗保险二档(以下简称一档或二档)。一档即城镇职工基本医疗保险,二档即城乡居民基本医疗保险。

  三、哪些人可以参加一档?缴费标准是多少?

  (1)用人单位及其从业人员应按规定参加一档。(2)已在内江市参加基本养老保险且未办理领取基本养老金手续的城乡居民,可自愿选择参加一档。(3)未参加基本养老保险且未满60周岁的城乡居民,可自愿选择参加一档。

  用人单位及其从业人员参加一档,由用人单位和职工按月共同缴费,用人单位按本单位上年度职工工资总额的8.3%缴纳(其中包含生育保险费),职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。2018年城乡居民参加一档缴费标准为3860元/人·年。

  四、哪些人可以参加二档?缴费标准是多少?

  我市户籍或常住我市,且未在我市参加城乡基本医疗保险一档的人员,均可以参加二档。

  2018年城乡居民参加二档按每人210元缴纳。

  五、城乡居民参加一档如何参保缴费?

  (1)参加了养老保险的到养老保险参保所属地的社保经办机构办理参保手续;(2)未参加养老保险的到户籍所在地的社保经办机构办理参保手续;(3)持本市居住证的外地户籍居民到居住所在地的社保经办机构办理参保手续。

  新参保人员需提供身份证或户口簿(外地户口还需提供本市居住证)原件和复印件。

  续保人员在网上缴费(人社APP、银行手机APP)、银行柜台缴费、银行协议代扣、银行自助缴费。

  六、城乡居民参加二档如何参保缴费?

  原则上以家庭为单位,由居住地的乡镇政府、街道办事处组织参保缴费。城区居民可在网上缴费(人社APP、银行手机APP)、银行柜台缴费、银行协议代扣、银行自助缴费或到乡镇(村)、街道(社区)的劳动就业和社会保障服务中心(站)缴费;农村居民由乡镇村社集中代收代缴。

  七、城乡居民参保的缴费时间是如何规定的?

  (1)新参加一档的城乡居民按参保属地规定的时间段集中参保缴费。(2)新参加二档的城乡居民可随时参保缴费。(3)已参加一档或二档人员的续保缴费,应在每年的11月1日至次年的3月31日续缴下年度保费。

  参加一档或二档的城乡居民未按规定时间续保缴费的视为中断参保。新参保人员和中断参保后续保的人员,均有6个月的待遇等待期,在此期间不能享受相应医疗待遇。

  八、新出生婴儿怎么参保?

  新出生婴儿从出生之日起3个月内参保并缴纳出生当年度基本医疗保险费的,从出生之日起至当年12月31日享受相应医疗待遇。

  九、城乡居民参加一档缴费年限是如何规定的?

  城乡居民一档参保人员,已参加基本养老保险且办理领取基本养老金手续时,或未参加基本养老保险且满60周岁时,最低累计缴费年限不低于20年,其中本市实际缴费年限不低于10年。达到最低缴费年限的,不再缴纳城乡基本医疗保险费,继续享受城乡基本医疗保险待遇。

  缴费年限不足20年和本市实际缴费年限不足10年的,可选择一次性补足缴费年限或分年度缴纳至最低缴费年限。选择分年度缴纳的,应在办理领取基本养老金手续之月起到次年3月31日前申请,逾期未一次性补足最低缴费年限或未申请分年度缴纳至最低缴费年限的,从欠费之日起,按日加收万分之五的滞纳金,待补清欠费后享受相应医疗保险待遇。选择分年度缴纳的,最长时间不超过5年,应按每年度公布的城乡居民一档缴费标准,在规定时间内逐年缴纳;其间选择一次性补缴的,应按补缴当年度公布的城乡居民参加一档缴费标准补缴。

  十、二档缴费年限如何折算为一档缴费年限?

  二档参保人员转为一档后,以我市当年城乡居民参加一档和参加二档的筹资标准比值,折算为一档缴费年限,不足一个月按一个月计算。例如,当年城乡居民参加一档缴费标准为3600元,二档筹资标准为600元,当年二档可折算成一档2个月的缴费年限。

  我市原参加新型农村合作医疗的城乡居民凭缴费发票、参合证等可认定其城乡医疗保险一档实际缴费年限36个月(2018年1月1日前未满12周岁的,1周岁折算3个月,不足1周岁的,按1周岁计算)。

  十一、参保人员门诊医疗待遇是如何规定的?

  (1)一档参保人员实行个人账户,可在定点医疗机构或定点药店刷卡就医购药,结余部分可跨年使用。①随用人单位参保的人员每月按缴费基数的3%计入个人账户;②2018年城乡居民参加一档的人员个人账户划入标准为113.4元/人·月;③领取了基本养老保险金,或未参加基本养老保险且已满60周岁(含60周岁)并办理了医疗保险结算手续的参保人员,2018年个人账户划入标准为118.7元/人·月。

  (2)二档参保人员享受门诊统筹待遇,可在定点医疗机构或定点药店刷卡就医购药,门诊统筹待遇当年度结余部分不能跨年使用,结转到基本医疗保险门诊统筹基金。2018年二档参保人员门诊统筹标准为150元/人·年。

  十二、参保人员住院医疗费报销政策是如何规定的?

  参保人员在定点医疗机构住院,医疗费用报销方法是:

  (医疗总费用—自负部分—起付金)×报销比例。

医院级别 起付金(元) 一档报销比例 二档报销比例
一级及以下医疗机构 200 (75+年龄×0.2)% 85%
二级医疗机构 400 75%
三级乙等医疗机构 600 70%
三级甲等医疗机构 1000 60%


  自负部分包括医保目录以内规定需要参保人员先行自付部分的费用,和医保目录以外需要参保人员全额自费的药品费、材料费、诊疗项目费等。

  十三、城乡居民参保的生育医疗费报销政策是如何规定的?

  参保的城乡居民中,符合国家计划生育政策的育龄妇女生育医疗费,实行定额补助。参加一档的顺产补助1200元,剖宫产补助1600元,多胎生育的每多生一孩增加补助400元;参加二档的顺产补助800元,剖宫产补助1200元,多胎生育的每多生一孩增加补助200元。其享受待遇时间的规定与基本医疗保险住院医疗待遇相同。

  十四、城乡基本医疗保险的年度最高报销限额是多少?

  参保人员在一个自然年度内,一档最高累计报销20万元,二档最高累计报销12万元。

  十五、参保人员转诊转院的报销政策是什么?

  (1)二档参保人员应先到我市的县级及以下定点医疗机构住院就医,因病情需要转至市级医院(市中医院除外)就医的,需由县级及以下定点医疗机构出具转诊转院手续后才能报销住院费用,未办理转诊转院手续的不予报销(急诊急救患者、65周岁以上老年人、14周岁及以下儿童、孕产妇除外)。

  (2)确因市内医疗技术和设备条件限制,参保人员需转至市外定点医疗机构就医的,应由我市二级甲等及以上定点医疗机构审批同意并填写《内江市城乡基本医疗保险转诊、转院备案表》,经医保经办机构备案后,其在异地定点医疗机构就医住院的医疗费,按对应级别医疗机构的报销比例降低10%进行报销。

  (3)参保人员按规定办理了转诊转院手续后,在72小时内(节假日顺延)转入定点医疗机构住院治疗的,起付额按就高不就低的原则只计算一次。参保人员首次完善转院手续后,在一个自然年度内,第二次及以上与首次转院医院一致,疾病相同的,可不需办理转诊转院手续,按转院报销政策进行报销。

  十六、长期居住异地的参保人员报销政策是什么?

  (1)长期居住异地或因工作需要长驻外地的参保人员,应到参保地医保经办机构申办异地就医备案。申报时应持已盖鲜章的“异地就医备案表”(可登陆“内江市人力资源和社会保障局”网站或在“内江医保”微信公众号上下载,按填表说明填写并到异地医保经办机构盖章),和长期居住地户口或居住证进行办理。申办了异地就医备案的,在所选城市定点医疗机构住院,不降低报销比例;异地备案后在内江市内定点医疗机构住院,报销比例降低10%。申办了异地就医备案后要满1年才能迁回参保地。

  (2)未办理异地就医备案和转院手续的参保人员在异地定点医疗机构就医住院,按对应级别医疗机构的报销比例降低20%进行报销。

  十七、哪些医疗费用不纳入城乡基本医疗保险报销范围?

  (1)应当从工伤保险基金中支付的;(2)应当由第三人负担的;(3)应当由公共卫生负担的;(4)在境外就医的;(5)非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用(急诊急救除外);(6)国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

  十八、如何申办领取“社会保障卡”?

  “社会保障卡”是由人力资源和社会保障部统一规划,由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行的IC卡,简称“社保卡”。社会保障卡的重要功能之一是城乡基本医疗保险参保人员的就医结算,在联网的定点医疗机构(包括省内和跨省异地就医医院)和定点药店就医、住院、购药的,可通过社会保障卡刷卡报销,个人只需承担自负费用。

  参保人员可以到参保地社会保障卡管理中心领取社会保障卡。原新农合参合人员可以到当地乡镇农村信用社申领社会保障卡。

  十九、如何办理医保入院登记?

  参保人员因病情需要住院治疗的,在入院48小时内凭本人社会保障卡到定点医疗机构的医保办登记。暂未办理社会保障卡,但持有医保卡的参保人员,可凭医保卡、第二代身份证及复印件或医疗保险证在定点医疗机构办理住院登记。无社会保障卡或医保卡的参保人员,可凭第二代身份证及复印件或户口簿及复印件向定点医疗机构提出住院手工结算申请,由定点医疗机构向医保经办机构申请手工结算,经医保经办机构确认后可办理住院费用手工结算。

  二十、如何办理医疗保险出院结算?

  出院结算时,经医院医保办按政策规定审核后,参保人员只需支付个人负担的医疗费用,属于城乡基本医疗保险基金支付的费用由定点医院与医保经办机构结算。

  二十一、在异地联网定点医院住院怎么办理结算手续?

  (1)办理了异地备案或完善了转诊转院手续的参保人员,在异地联网定点医疗机构住院的,持个人社会保障卡办理刷卡入院,出院时刷卡结算,个人只需支付应由个人负担的医疗费用。

  (2)未办理异地就医备案和转院手续的参保人员在异地联网定点医疗机构住院时,可电话联系参保地医保经办机构进行临时申报。经同意后,持个人社会保障卡办理刷卡入院,出院时刷卡结算,个人只需支付应由个人负担的医疗费用。

  二十二、在异地非联网定点医院住院怎么办理结算手续?

  参保人员在非联网定点医疗机构住院的医疗费用,发生的住院医疗费由本人全额垫付,自出院之日起1年内凭住院医疗费发票原件、费用汇总清单、出院病情证明、住院病历复印件(病案首页、检查报告单、医嘱单)、参保人身份证或社会保障卡复印件、参保人银行账户复印件及其它相关资料,到参保地医保经办机构或其委托的经办机构申报报销。

  二十三、如何查询医疗保险个人信息?

  (1)通过互联网查询。在百度中输入内江市人力资源和社会保障局或在地址栏输入http://rsj.neijiang.gov.cn/,进入内江市人力资源和社会保障局门户网站,点击下方“医疗保险个人查询”进入登录界面,按照操作提示注册后即可进入查询。

  (2)通过手机APP查询。手机上安装“内江智慧人社”APP,注册登陆,通过身份证信息可以查询个人医疗保险相关信息,也可以进行参保缴费。

  二十四、如何查询异地医保经办机构和可联网结算的定点医疗机构?

  可网上登陆国家人力资源和社会保障部官方网站,在“社会保险网上查询系统”进行查询。或关注“内江医保”微信公众号,在“便民服务”栏目进行查询。

  二十五、温馨提示

  (1)医生在为您使用乙类和自费药品、检查治疗项目时,应先征得您同意并签字认可,没有征得您同意而使用发生的乙类和自费费用,您可以拒绝支付。

  (2)如您住院治疗未达到出院指征时,医疗机构为您办理出院手续并让您在15日内再次入院继续治疗同一疾病的,属于分解住院行为。您可以向医保经办机构举报,经核属实的,将依有关规定对定点医疗机构给予处罚。定点医疗机构不得转嫁或要求您承担相应费用。

  (3)请您配合医保经办机构对定点医疗机构分解住院、过度医疗、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚假治疗等违反医保政策和侵害参保人权益的行为进行监督,并可实名举报。对举报属实的,我们将按有关规定给予奖励,并为举报人承担保密责任。

  (4)妥善保管您的社会保障卡,不能转借他人使用。

  (5)在就医和办理入院时,请主动出示您本人的社会保障卡。

  (6)如果您因外伤(骨折)入院,请主动配合出示相关证明资料,并如实叙述受伤情况。如经医保部门核实外伤系因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引起的,医保基金将拒付相关费用。

  (7)利用社会保障卡在定点医药机构刷卡套取现金,属于违法行为。


  
内江医保微信公众号
内江智慧人社APP

  注:宣传手册中与相关文件规定有出入的,以相关政策文件规定为准。

 
  
  内江市各级医疗保险经办机构联系电话
 
  内江市医疗保险管理局:2025428 2032530
 
  市中区医疗保险管理局:2101638 2047090
 
  东兴区医疗保险管理局:2249021 2062678
 
  隆昌市医疗保险管理局:3990215 3935258
 
  资中县医疗保险管理局:5610136
 
  威远县医疗保险管理局:8235692 8235695
 
  经开区就业和社会保障局:2203551